ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА РАЙОНЕН СЪД – ОМУРТАГ
ГРАД ОМУРТАГ

ЗАЯВЛЕНИЕ

От 	
(име, презиме и фамилия)
страна по гр. дело / нак. дело № 	/	г.
живущ в гр. (с.) 	
ЕГН 	

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Желая, да ми се издаде изпълнителен лист по влязлото в сила решение /присъда/ № …………./…………. година, по Гражданско/Наказателно дело № …………/………… година, по описа на Районен съд – Омуртаг.

Приложение: квитанция за платена такса.

дата: ...................... г.				С уважение: ...................................
град 	

Получил изпълнителния лист: 
дата …….…………. 			Подпис …………